刑事附带民事诉状

原告人：（基本情况） 
被告人：（基本情况） 
案由：（罪名、赔偿） 
诉讼请求 
　　 1、依法追究被告人ΧΧ的刑事责任 
　 　2、请求被告人赔偿损失费ΧΧ元。 
事实和理由 
    ·····（写明整个案件的起因、经过、造成的后果等，并根据法律和法规，列出追究被告人的刑事责任和要求赔偿的依据。） 
证据和证据来源，证人姓名和住址： 
　　　　此致 
　        人民法院 
　　　　附：本诉状副本　　份。 
　　　　　　　　　　　　　 
　　　　                     附带民事诉讼原告人：    
　　　　                             年　　月　　日 

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