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刑事附带民事诉状

原告人:(基本情况) 
被告人:(基本情况) 
案由:(罪名、赔偿) 
诉讼请求 
   1、依法追究被告人ΧΧ的刑事责任 
   2、请求被告人赔偿损失费ΧΧ元。 
事实和理由 
    ·····(写明整个案件的起因、经过、造成的后果等,并根据法律和法规,列出追究被告人的刑事责任和要求赔偿的依据。) 
证据和证据来源,证人姓名和住址: 
    此致 
         人民法院 
    附:本诉状副本  份。 
              
                         附带民事诉讼原告人:    
                                 年  月  日 


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