自诉人:(身份基本情况) 被告人:(身份基本情况) 案由:(列明案件罪名) 诉讼请求 请求法院依法惩处被告人ΧΧΧ的ΧΧ犯罪行为。 事实与理由 ······(写明被告人犯罪行为的时间、地点、手段、情节和危害后果等案件情况,并写明起诉的法律依据) 证据来源: 此致 人民法院 附:本诉状副本 份。 自诉人: 年 月 日
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