刑事自诉状

自诉人：（身份基本情况） 
被告人：（身份基本情况） 
案由：（列明案件罪名） 
诉讼请求 
　　请求法院依法惩处被告人ΧΧΧ的ΧΧ犯罪行为。 
事实与理由 
　　······（写明被告人犯罪行为的时间、地点、手段、情节和危害后果等案件情况，并写明起诉的法律依据） 
证据来源： 
　　　　 
　　　　此致 
人民法院　　　　　　 
　　　附：本诉状副本　　份。 
　 
　　　　                          自诉人：      
　　　　                              年　月　日

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